F Y S I O T H E R A P I E  S T E R N H E I M

OPGAVEFORMULIER
  


   Indien u alle witte vakken
   hebt ingevuld, drukt u
   op de knop verzenden.

   Alle informatie wordt
   vertrouwelijk behandeld
   en niet aan derden ter
   beschikking gesteld.
  
   U krijgt zo spoedig mogelijk
   een bevestiging.

   NB
   Soms lukt het niet om de email
   te versturen. Er verschijnt dan
   de volgende tekst op uw
   beeldscherm:
   " Fout tijdens email versturen.
     Het versturen van de email
     is mislukt. Uw browser steunt
     geen Reader: header. Dit
     script werkt niet zonder
     Referer header. Pas de
     browserinstellingen aan en
     probeer het nogmaals."

   Dit heeft niets met uw brow-
   ser te maken, maar alles met
   uw firewall. Schakel deze uit,   
   verstuur het vragenformulier   
   en zet de firewall weer aan.


  

 VAN (e-mailadres)                            

1   NAAM                                          

2   ADRES (met huisnr.)                     

3   POSTCODE en WOONPLAATS         

4   MAN OF VROUW  (m of v)              

5   TELEFOON (streepje achter netnr.) 

6   GEBOORTEDATUM (00-00-0000)    

Drie keuzes: nr 7, 8 of 9: cijfer invullen dat van toepassing is.
Een combinatie is ook mogelijk.

7   ONBEPERKT OEFENEN/TRAINEN    

8   PILATES                                      

9   CALLANETICS                              


10 VOORKEURSDAG, b.v. woensdagmorgen of donderdagmiddag, behalve
    Pilateslessen. Die zijn uitsluitend op donderdag van 11.15 tot 12.15 uur.
                                                       

15 HEEFT U NOG AANVULLINGEN?
          

                                         

   Terug naar hoofdmenu